Diagnostic d'une chute de cheveux : quels examens ?

La plupart des patients qui consultent pour une chute de cheveux ont déjà un diagnostic en tête. Souvent il est juste. Parfois il ne l'est pas — et l'erreur est coûteuse, parce que certaines alopécies imitent l'alopécie androgénétique tout en relevant d'une prise en charge radicalement différente, et parce que certaines contre-indiquent formellement une greffe.

Cette page décrit ce que la littérature documente sur les examens utilisés. Tous les seuils cités proviennent de publications externes référencées en fin de page. Elles décrivent l'état des connaissances, pas une conduite à tenir individuelle : seul un médecin qui vous examine peut poser un diagnostic.

Pourquoi faut-il un diagnostic avant d'envisager une greffe ?

Parce que plusieurs causes de chute diffuse se ressemblent en photo et se traitent différemment — et que certaines interdisent l'intervention. Une référence clinique de synthèse pose que les alopécies cicatricielles actives constituent une contre-indication absolue à la greffe, et qu'une stabilité de la maladie, typiquement deux ans sans activité, est requise avant d'envisager une chirurgie.

Greffer sur un cuir chevelu où le processus destructeur est encore en cours revient à implanter des follicules dans un terrain qui les détruira aussi. Le diagnostic n'est donc pas une formalité préalable au devis : il détermine si un devis a un sens.

En quoi consiste le test de traction ?

Le praticien saisit 50 à 60 cheveux près du cuir chevelu entre le pouce, l'index et le majeur, puis exerce une traction lente en laissant glisser les doigts le long de la tige — sans à-coup ni tirage brusque. L'opération est répétée sur le vertex, les deux régions pariétales et la région occipitale.

Le seuil a été révisé sur base expérimentale. Une étude portant sur 182 volontaires (181 analysés, dont 102 femmes, âge moyen 26,95 ans) a mesuré chez les sujets sains une moyenne de 0,44 cheveu extrait (écart-type 0,75, étendue 0 à 4). Les auteurs en ont déduit une nouvelle norme : 2 cheveux ou moins est normal, au-delà le test est considéré positif et signale une chute active.

Faut-il vraiment ne pas se laver les cheveux avant le test ?

Non — et c'est un changement récent qui invalide une consigne encore fréquemment donnée. La même étude a montré que « le lavage et le brossage peuvent désormais avoir lieu à n'importe quel moment avant le test de traction, au lieu de 4 à 5 jours » auparavant recommandés. Les valeurs mesurées étaient comparables sur cheveux caucasiens, asiatiques et afro.

Autrement dit : si l'on vous demande de venir avec des cheveux non lavés depuis cinq jours, la consigne suit une recommandation ancienne, sans conséquence grave mais sans fondement mesuré.

Qu'est-ce que la trichoscopie ?

C'est l'examen du cuir chevelu au dermatoscope, à un grossissement de 10 à 70 fois, qui rend visibles le diamètre des tiges, les ouvertures folliculaires et l'état de la surface. Elle est non invasive, immédiate, et accélère le diagnostic tout en réduisant le recours aux examens invasifs. Elle permet aussi de suivre l'évolution sous traitement, puisque les mêmes zones peuvent être réexaminées à distance.

📚 Voir aussi : Carence en fer et ferritine. Ce que le dosage de la ferritine dit — et ne dit pas — sur une chute de cheveux.

Que voit-on en trichoscopie dans une alopécie androgénétique ?

Le signe central est la diversité de diamètre des cheveux — conséquence directe de la miniaturisation progressive des follicules. Une étude portant sur 131 femmes (59 avec alopécie androgénétique féminine, 33 avec effluvium télogène chronique, 39 témoins) a établi des critères standardisés.

Deux critères majeurs, ou un majeur et deux mineurs, permettent le diagnostic avec une spécificité de 98 % — pour une sensibilité de 72 %. Ce couple de chiffres mérite d'être lu correctement : quand ces critères sont réunis, le diagnostic est très probablement juste ; leur absence, en revanche, n'exclut pas la maladie.

Comment distingue-t-on une alopécie androgénétique d'un effluvium télogène ?

Par la répartition de la perte et par l'aspect des racines, pas par la quantité de cheveux tombés. C'est la confusion la plus fréquente en consultation, et les deux affections peuvent coexister.

L'examen des racines des cheveux extraits au dermatoscope — la traction couplée à la trichoscopie — ajoute une information que ni l'un ni l'autre ne donne seul : une racine dystrophique en « pointe de crayon » oriente vers une pelade, une racine anagène vers un processus cicatriciel en cours.

Quels examens sanguins sont pertinents ?

Un bilan ciblé, pas un panel exhaustif. La référence clinique de synthèse sur l'alopécie androgénétique mentionne : bilan thyroïdien, numération formule sanguine, exploration d'une carence martiale (fer sérique, capacité totale de fixation, ferritine), dépistage syphilitique en cas de suspicion, et une évaluation brève des symptômes dépressifs.

Ces dosages ne servent pas à confirmer une alopécie androgénétique — celle-ci se diagnostique cliniquement. Ils servent à identifier ou écarter une cause associée qui, elle, se corrige.

Quand une biopsie du cuir chevelu est-elle indiquée ?

Rarement : « la biopsie n'est généralement pas nécessaire, sauf si le diagnostic reste incertain ». Elle prend son intérêt quand les méthodes non invasives ne tranchent pas, en particulier pour distinguer une alopécie cicatricielle d'une alopécie non cicatricielle — distinction qui change tout, y compris l'éligibilité à une greffe.

Dans l'effluvium télogène, la biopsie est décrite comme l'examen le plus utile pour confirmer le diagnostic, tout en étant rarement nécessaire lorsque l'anamnèse est caractéristique et que la traction ramène de nombreux cheveux télogènes.

📚 Voir aussi : Dermite séborrhéique et chute de cheveux. Une affection du cuir chevelu fréquemment associée, à traiter avant toute planification.

Quelles alopécies contre-indiquent une greffe ?

Celles dont le processus destructeur est encore actif — et c'est précisément ce que les examens décrits plus haut servent à établir. La distinction décisive n'est pas la surface dégarnie mais la nature du processus : cicatriciel ou non, actif ou éteint.

Cette dernière ligne mérite d'être soulignée, car elle concerne la majorité des candidats : une alopécie androgénétique ne se stabilise pas d'elle-même. Une greffe traite la surface dégarnie au jour de l'intervention, pas celle qui apparaîtra ensuite autour. C'est la raison pour laquelle le diagnostic doit inclure une estimation de l'évolutivité, et pas seulement une constatation de l'état présent.

Combien de temps faut-il pour obtenir un diagnostic ?

Les trois examens de consultation — interrogatoire, test de traction, trichoscopie — se font en une seule visite. S'y ajoutent le délai d'un bilan sanguin lorsqu'il est demandé, et, dans les cas où le diagnostic reste incertain, celui de l'analyse d'une biopsie.

Une part du diagnostic demande cependant du temps par nature : distinguer une chute réactionnelle d'une chute progressive suppose d'observer une évolution. C'est pourquoi une consultation de contrôle à quelques mois, avec des images trichoscopiques comparables prises aux mêmes endroits, apporte souvent davantage qu'un examen supplémentaire réalisé le même jour.

Quel médecin consulter ?

Un dermatologue : c'est la spécialité qui pratique la trichoscopie, interprète le test de traction et réalise une biopsie si nécessaire. Le terme « trichologue » ne correspond pas en France à un titre médical protégé ; il peut désigner un dermatologue spécialisé comme un praticien non médecin. La question utile n'est donc pas le titre affiché mais les actes réalisés : y a-t-il eu un examen dermatoscopique, un test de traction, une comparaison frontal/occiput ?

Un devis de greffe vaut-il diagnostic ?

Non. Un nombre de greffons établi à partir de photos envoyées par messagerie est une proposition commerciale, pas un examen. Aucun des quatre examens décrits ici n'est réalisable à distance : la traction suppose un contact, la trichoscopie un instrument sur le cuir chevelu, le bilan une prise de sang, la biopsie un prélèvement.

Cela ne disqualifie pas les évaluations préalables à distance, utiles pour orienter. Cela signifie qu'elles ne peuvent ni établir un diagnostic, ni écarter une contre-indication, ni conclure qu'une chute est stabilisée — trois conditions qui déterminent pourtant si une greffe est indiquée.