Plaques sur le cuir chevelu : est-ce une mycose ?

Une plaque ronde sans cheveux sur le crâne d'un enfant déclenche presque toujours la même hypothèse : la pelade. C'est parfois vrai. Mais c'est aussi le tableau de la teigne — une infection fongique qui, elle, se transmet, s'aggrave si on la traite mal, et peut laisser une cicatrice définitive. Distinguer les deux ne se fait pas à l'œil, et les données montrent que c'est pourtant ainsi qu'on procède dans quatre cas sur cinq.

Qu'est-ce qu'une teigne du cuir chevelu ?

Une infection du cuir chevelu et de la tige pilaire par un champignon dermatophyte — contagieuse, et qui exige un traitement par voie générale.

La définition retenue par la revue Cochrane est directe : la teigne est « une infection fongique contagieuse fréquente du cuir chevelu chez l'enfant », pour laquelle un traitement systémique est nécessaire — à la fois pour traiter et pour prévenir la propagation. Ces deux objectifs comptent autant l'un que l'autre : soigner un enfant sans traiter correctement, c'est aussi entretenir une chaîne de transmission dans une fratrie ou une classe.

Le champignon ne se contente pas de coloniser la surface : il envahit la tige pilaire elle-même. C'est cette localisation qui explique l'échec des traitements locaux, développé plus bas.

Comment distinguer une teigne d'une pelade ?

Par l'état de la peau et des cheveux dans la plaque, pas par la forme de la plaque.

La dernière ligne est la seule qui compte réellement. Les auteurs de la cohorte américaine le formulent ainsi : la confirmation avant traitement est considérée comme une bonne pratique parce que la teigne présumée a un large diagnostic différentiel et que le traitement impose une antifongique orale prolongée.

📚 Voir aussi : Diagnostic d'une chute de cheveux. Trichoscopie, test de traction, prélèvement : ce qui sert à quoi.

Ce diagnostic est-il posé correctement en pratique ?

Non — dans quatre cas sur cinq, il est posé sans aucun examen de confirmation.

Une étude de cohorte observationnelle a analysé une base d'assurance couvrant 3 929 156 enfants de moins de 18 ans aux États-Unis entre juillet 2016 et décembre 2020, identifiant 6 391 cas de teigne — soit une incidence à un an de 16,3 pour 10 000 personnes-années (IC 95 % 15,9-16,7), maximale à 5 ans (31,6) et chez les garçons (20,9).

Les auteurs qualifient la faiblesse du taux de test de préoccupante, l'inspection visuelle seule d'une infection fongique cutanée pouvant conduire à des erreurs diagnostiques et à un usage inutile d'antifongiques. Sur le traitement, ils rappellent que les recommandations déconseillent l'usage d'antifongiques topiques seuls, en raison du défaut de pénétration, et attribuent l'écart observé à un manque de connaissance de la prise en charge, à l'incertitude diagnostique et à une réticence à prescrire des antifongiques systémiques chez l'enfant.

Pourquoi un shampooing antifongique ne suffit-il jamais ?

Parce que le champignon est à l'intérieur de la tige pilaire, où un produit appliqué en surface ne pénètre pas.

C'est le point le plus utile de cette page pour un patient. Un shampooing ou une crème antifongique agit sur la surface cutanée ; l'infection, elle, siège dans la partie profonde du follicule et dans la tige. La revue Cochrane pose d'emblée que le traitement systémique est nécessaire, et la cohorte américaine rappelle que les recommandations déconseillent explicitement le topique isolé pour cette raison de pénétration.

Cela ne rend pas le traitement local inutile : il est habituellement associé au traitement oral, avec un objectif différent — réduire la contagiosité et limiter la dispersion des spores. Mais il ne traite pas l'infection. Un enfant traité uniquement par shampooing est un enfant non traité et toujours contagieux.

📚 Voir aussi : Peut-on greffer des cheveux sur une cicatrice ?. Ce que devient un greffon posé sur une séquelle inerte, chiffres à l'appui.

Quel traitement oral fonctionne le mieux ?

Cela dépend du genre de champignon — et c'est exactement pour cela qu'il faut le documenter.

La revue Cochrane a inclus 25 essais randomisés totalisant 4 449 participants, chez des enfants immunocompétents de moins de 18 ans avec teigne confirmée par microscopie, culture, ou les deux :

La conséquence pratique est décisive : les deux molécules ne sont pas interchangeables, et laquelle choisir dépend d'une information — le genre du champignon — que seul un prélèvement fournit. C'est ce qui rend le taux de 21,9 % de tests réalisés non pas une négligence administrative mais un problème thérapeutique.

Une donnée de terrain récente complète ce tableau. Une étude prospective multicentrique conduite dans 20 hôpitaux et portant sur 819 patients retrouve Microsporum canis comme agent le plus fréquent (69,8 %), et rapporte que 81,9 % des patients ont été cliniquement guéris avec le schéma systémique initial.

La griséofulvine est-elle encore disponible ?

Sa disponibilité est devenue problématique, ce qui pose un vrai problème face aux infections à Microsporum.

Une mise au point publiée en 2024 pose la question dès son titre : « maintenant que la griséofulvine n'est plus disponible, que faire des traitements de la teigne ? ». Les auteurs rappellent que cette molécule, découverte en 1939 et commercialisée depuis 1959, fut le premier antifongique oral efficace contre les dermatophyties, et qu'elle reste remarquable par son efficacité et sa sécurité dans la teigne, en particulier lorsqu'elle est due à Microsporum canis — mais que la baisse du nombre de cas et son indisponibilité commerciale imposent désormais des alternatives.

📚 Voir aussi : Chute de cheveux. Qui peut prescrire un examen mycologique, et ce que dit le cadre légal français.

Le paradoxe est net : la molécule la plus efficace sur le germe le plus fréquent est celle qui devient la plus difficile à obtenir. Les alternatives discutées sont la terbinafine, l'itraconazole et le fluconazole. La disponibilité d'un médicament varie d'un pays et d'une année à l'autre : c'est un point à vérifier auprès du prescripteur, pas sur une page web.

La teigne touche-t-elle seulement les enfants ?

Non, et chez l'adulte âgé elle est massivement mal diagnostiquée.

Une revue systématique conforme à PRISMA a réuni les cas publiés chez les personnes de 65 ans et plus : 63 études, 91 patients, 19 pays. Le tableau qui s'en dégage diffère nettement de la forme pédiatrique :

Deux éléments méritent d'être reliés. L'usage de corticoïdes topiques concerne 40,7 % des cas et l'erreur diagnostique 37,4 % : appliquer une crème à la cortisone sur une teigne prise pour un eczéma atténue l'inflammation, modifie l'aspect clinique et laisse le champignon proliférer. C'est le scénario classique de la teigne « décapitée », plus difficile encore à reconnaître ensuite.

Peut-on l'attraper d'un animal ?

Oui — c'est même le mode de transmission dominant dans les régions où Microsporum canis prédomine.

Ce dermatophyte, retrouvé comme agent le plus fréquent dans 69,8 % des cas de la série multicentrique citée plus haut, a pour réservoir principal les chats et les chiens — les chats errants en particulier. L'exposition à un animal figure d'ailleurs parmi les facteurs de risque fréquents chez le sujet âgé, retrouvée dans 27,8 % des cas.

📚 Voir aussi : Effluvium télogène. Le guide parent : la chute diffuse réversible, à distinguer des chutes localisées.

Trois conséquences pratiques :

• Un animal porteur peut être asymptomatique et réinfecter l'entourage après guérison ;
• Le traitement d'un cas humain sans prise en charge de la source animale expose à la récidive ;
• La contagiosité interhumaine est réelle : la revue Cochrane place la prévention de la propagation au même rang que le traitement lui-même.

Les cheveux repoussent-ils après une teigne ?

Oui dans la forme habituelle, mais pas si elle a évolué vers une forme inflammatoire destructrice.

C'est la raison pour laquelle le délai de prise en charge compte. Dans sa forme non compliquée, la teigne provoque une chute par cassure des tiges : les follicules restent vivants et la repousse suit la guérison mycologique. Dans les formes inflammatoires évoluées — le kérion, masse inflammatoire suppurée —, la destruction folliculaire peut être définitive et laisser une alopécie cicatricielle.

Cette distinction a une conséquence directe sur les options ultérieures. Une alopécie cicatricielle post-infectieuse entre dans la catégorie des alopécies cicatricielles secondaires : le tissu est inerte, aucune maladie n'y persiste une fois l'infection guérie. C'est le cas de figure le plus favorable si une greffe devait être envisagée — à condition que la guérison soit établie et la cicatrice stabilisée.

Que faire en pratique devant une plaque suspecte ?

Consulter avant de traiter, et demander le prélèvement — c'est lui qui conditionne tout le reste.

Combien de temps dure le traitement ?

Plusieurs semaines, et la durée dépend de la molécule autant que du germe.

📚 Voir aussi : Pelade (alopecia areata) du cuir chevelu. Le diagnostic différentiel principal : plaques à peau lisse, non contagieuses.

Les schémas comparés dans la revue Cochrane donnent l'ordre de grandeur : terbinafine pendant quatre semaines contre griséofulvine pendant huit semaines, avec une efficacité similaire sur la guérison complète dans les infections à Trichophyton (84,2 % contre 79,0 %). L'écart de durée n'est pas anodin en pratique pédiatrique : à efficacité comparable, un traitement de moitié plus court est bien plus facile à mener jusqu'au bout.

Ce dernier chiffre a une conséquence rarement dite : environ un patient sur cinq n'est pas guéri par le premier schéma et nécessite une adaptation. Un échec n'est donc pas une anomalie, c'est une éventualité prévue — encore faut-il revoir le patient pour la constater.

Faut-il traiter l'entourage et raser la tête ?

L'entourage doit être examiné ; le rasage, lui, n'apparaît nulle part dans les données comme un élément du traitement.

La logique de contagion est posée explicitement par la revue Cochrane : le traitement systémique est requis pour traiter et pour prévenir la propagation. Cela déplace le sujet du seul patient vers son environnement — fratrie, classe, et animal du foyer, sachant que Microsporum canis représente 69,8 % des cas dans la série multicentrique et que l'exposition animale figure parmi les facteurs de risque fréquents (27,8 % chez le sujet âgé).

Le rasage, en revanche, relève de la tradition plus que de la preuve : aucune des sources citées ici ne le retient comme composante thérapeutique. Ce qui est documenté, c'est l'utilité du traitement local en complément de l'oral pour réduire la dispersion des spores — un objectif de contagiosité, pas de guérison.

Un enfant traité peut-il retourner à l'école ?

La question relève des règles locales de collectivité, mais la logique médicale est claire : c'est le traitement, pas l'éviction, qui interrompt la transmission.

Deux éléments issus des données encadrent la réponse. D'une part, la revue Cochrane fait de la prévention de la propagation un objectif du traitement systémique lui-même. D'autre part, la cohorte américaine montre que 38,8 % des enfants diagnostiqués n'ont reçu qu'un traitement local ou aucun antifongique — c'est-à-dire que, dans près de deux cas sur cinq, la mesure qui interrompt réellement la contagion n'a pas été mise en œuvre.

Autrement dit, le risque collectif ne vient pas des enfants correctement traités mais de ceux qui ne le sont pas. Les modalités précises de retour en collectivité relèvent des recommandations nationales en vigueur et du médecin qui suit l'enfant, et non d'une règle générale énoncée ici.

Ce qu'il faut retenir

Une plaque squameuse avec des cheveux cassés ras n'est pas une pelade : c'est jusqu'à preuve du contraire une teigne, c'est-à-dire une infection contagieuse qui envahit la tige pilaire et ne répond pas aux traitements locaux. Deux chiffres disent l'essentiel du problème : sur près de quatre millions d'enfants suivis, seuls 21,9 % des diagnostics ont été confirmés par un test, et 38,8 % des patients diagnostiqués n'ont reçu qu'un traitement local ou aucun antifongique. Or le choix de la molécule dépend du germe — terbinafine supérieure sur Trichophyton tonsurans (RR 1,47), griséofulvine supérieure sur Microsporum (RR 0,68) —, et la griséofulvine, la plus efficace sur le germe le plus fréquent, devient difficile à obtenir. Chez l'adulte âgé, 37,4 % des cas sont d'abord pris pour une dermite séborrhéique et traités par corticoïdes, ce qui aggrave la situation. Traitée à temps, la teigne guérit sans séquelle ; négligée jusqu'au kérion, elle laisse une alopécie cicatricielle définitive.